曹雅菊

我国在11.22青岛爆燃事故发生后，对油气管道事故调查和分析的反思很多，由国家安全监督总局发布了事故调查报告。但是，从事故调查过程、分析技术和对公众发布的调查报告来看，与国外还存在很大的差距，主要集中在以下几个方面：

一是事故调查机制落后，没有专业化的事故调查组织，往往都是由政府主导事故调查分析。二是法律规范中缺乏明确的事故调查程序，注重责任追究，缺乏技术分析、历史维护维修数据分析。三是事故报告中的建议措施缺乏针对性，对行业的借鉴作用不足，报告中主要提及管理层面的原因，责任人处置占据了报告的大部分篇幅，对于管材性能是否退化、腐蚀开裂的成因、行业内同类型管道的应对措施等方面未提及。

二、如何开展事故调查

我们如何来对待事故，如何共享我们的经验，吸取事故带来的教训，改进自己、提高自己是我们当前面临的一个非常敏感的问题。这是一个开放的世界，当年大清帝国因为闭关锁国，从而造成了落后，带来了近代屈辱的时期。如果我们只懂得一味地掩盖事故，而不能正视事故，就像鲁迅先生说过的“我们要正视淋漓的鲜血”，只有这样我们才能成长，才能更好地避免事故。正所谓“以铜为镜，可以正衣冠；以人为镜，可以明得失；以事故为镜，可以报安全。”对于我国来说，要想在事故调查中充分获取相关信息，就需要恪守以下几点原则：

1.独立性

独立性是国外发达国家事故调查普遍具有的共同特点及发展趋势。越来越多的国家逐步建立了技术调查与责任调查分离机制，开始设立独立的调查机构，这些机构的独立性表现在：

（1）组织机构独立。独立调查机构是法律授权设立的、独立于其他政府的组织部门，如美国的NTSB、CSB,澳大利亚的ATSB,英国的AAIB、MAIB及RAIB，日本的ARAIC等，这些机构独立于企业组织、行业管理部门及安全监管部门，有些独立调查机构名义上挂靠在某个政府部门，但其职能是独立的。

（2）经济财务独立。调查机构的工作经费来自独立的财政预算，在经济上不依赖于其他政府部门，能够合法、独立地支配自身财务。

（3）职能独立。在法律授权范围内的事故均由独立调查机构负责调查，其他部门无权干涉，但如有必要，独立调查机构与其他组织部门可签署谅解协议以实现部门之间的合作，但前提是保障其独立调查、不受任何单位和个人干扰的权力，以及独立做出事故原因结论的权力。

2.公开性

公开的方式有媒体报道，也有自己的消息发布，如大多调查机构都设有自己的官方网站，在事故调查过程中，能够及时地向媒体、事故相关人员等通报事故调查进展情况。在现场调查结束后的研究阶段，则通过召开听证会、公布事故调查报告、接待和解答各种咨询等形式对外发布信息。信息的公开透明是取得公众信任、消除误解的最佳方式，有利于事故调查的公正、公开，从而有利于事故调查的开展，最重要的有利于提高全体国民的安全意识及促进安全科学技术的进步。

3.非责任性

国际民航组织认为，事故调查的唯一目的是找出事故发生的可能原因，以防止类似事故的再次发生，而不是为了认定或归咎责任。NTSB的法规规定：“调查时为了确定与每一起事故有关的事实、情况和细节即可能的原因，从而定出最有助于将来防止类似事故再次发生的措施。这些调查的目的不是为了确定任何人的权力和责任。”事故调查的目的不是为了归咎责任，而是要找出事故真正的原因，从中吸取教训和总结经验，从而预防事故，这是国外事故调查所普遍具有的理念。

4.有效性

事故调查结束后，调查机构根据事故的可能原因，要向政府部门、企业、职工等提出十分详细且针对性强的安全建议，包括改善设备设施、改进安全管理、预防同类事故的各项措施。为了保证提出的安全建议发挥效用，独立调查机构建立了比较完善的跟踪反馈制度，对每一条安全建议进行跟踪和监控，直到这些建议被采纳实施并取得预期效果。主要有两种方式，一种是调查机构在安全建议提出后的一段时间内对相关部门进行检查，以监控其对建议措施的实施程度；另一种是要求相关企业等单位在规定时间内（如一年）向调查机构书面汇报建议措施实施情况。事实上，由于独立调查机构的权威性，他们提出的安全建议往往在这个行业具有普遍使用性，因而可以在整个行业作为一种标准或政策进行推广。